Coronavirus, l’anestesista: “Tra chi si aggrava a casa 9 su 10 muoiono senza arrivare alla terapia intensiva”. Ecco cosa fare – IL DOCUMENTO

Intervista a Mario Martinetti, l’anestesista di La Spezia che ha stilato una proposta farmaceutica per i medici che attivano la terapia domiciliare ai malati di coronavirus: “Fondamentale iniziare una terapia a domicilio”. Ecco il documento, con farmaci consigliati di cui prendere scrupolosamente nota e quelli da evitare assolutamente

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In allegato, le ultime raccomandazioni etiche della Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia intensiva rilasciate per l’emergenza covid “per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili”. Ovvero scegliere chi salvare tra i pazienti.

Di Rino Casazza

Mario Martinetti è un mio amico d’infanzia, nonché mio coscritto.
Figlio di un noto e apprezzato traumatologo di Sarzana, in provincia di La Spezia, ha seguito le orme del padre laureandosi in medicina.
Nel tempo libero coltiva la passione della musica, suonando l’organo in una parrocchia locale e continuando a frequentare la scuola di composizione presso il Conservatorio.
Un suo illustre avo, Corrado Martinetti, è il  poeta sarzanese più illustre, tanto che gli è stata intitolata la biblioteca comunale.
Martinetti è specializzato in anestesia e rianimazione, ma da tempo si occupa di un prezioso e benemerito ramo collegato: la terapia del dolore e le cure palliative.
Benché non si trovi in prima linea nell’attuale emergenza sanitaria, resta comunque  una persona che vive dal di dentro la realtà ospedaliera, oltre che un professionista  attento e preparato, come dimostrano i suoi interventi sui social, rivolti a tutti i suoi colleghi,  riguardo all’esigenza di un’adeguata cura domiciliare dei malati d’influenza da coronavirus.
Sono stati proprio questi interventi, unitamente alla personale preoccupazione di veder ricoverati d’urgenza sempre più amici e conoscenti che sembravano aver contratto la malattia in forma lieve, ad avermi colpito e indotto a proporgli un’intervista.

La prima domanda è d’obbligo: come se la sta cavando la terra sarzanese con la pandemia in atto?

Qui la situazione non è ovviamente come al Nord ma i casi sono in aumento. Entrambi gli ospedali sono tra virgolette contaminati da pazienti positivi e lo sforzo organizzativo è molto grande. I colleghi anestesisti impiegati in prima linea stanno svolgendo veramente un compito immenso, con le limitazioni, ovviamente, del numero di posti letto in terapia intensiva che pur essendo stati aumentati notevolmente sono comunque limitati. I cittadini rispondono bene alle limitazioni del governo ma vige molta tensione comunque per la paura  del contagio. Al momento siamo su 3-5 decessi al giorno in provincia.

Poiché non si può escludere che il livello di contagio da quelle parti cresca, come valuti la capacità di assorbire un’eventuale recrudescenza?

Purtroppo il livello di contagio può teoricamente ancora crescere in quanto troppi punti sconosciuti ancora si hanno riguardo a questo tipo di infezione. Tutto il sistema sanitario sta lavorando a pieno regime e a livello organizzativo si sta predisponendo tutto quello che è possibile fare, con un grande sforzo di tutti. I nostri ospedali sono molto capienti, ma di fronte a un’ondata tipo quella del Veneto e della Lombardia i posti potrebbero non essere sufficienti.  Purtroppo, e sono notizie della stampa, si stanno verificando contagi a livello di medici generici, uno dei quali è anche stato trasferito in rianimazione al vicino ospedale toscano di Massa. Sicuramente, come al Nord del resto, molti concittadini sono affetti da sindrome simil influenzale in forma non grave e non vengono contabilizzati come affetti da coronavirus. Questo però non elimina la possibilità di un loro repentino peggioramento, con necessità di un ricovero d’urgenza. È quello che è successo al nord e ha comportato l’impossibilità di ricoverare tutti contemporaneamente,  costringendo molti pazienti a restare al proprio domicilio, praticamente senza terapia. 

Stiamo arrivando al punto. Su questo aspetto hai ritenuto di dover intervenire con I tuoi suggerimenti. Vediamo se ho capito la sostanza del tuo discorso: per fortuna la terapia intensiva, che conosci molto bene per la tua specializzazione, ci permette di trattare i casi più gravi di insufficienza respiratoria dovuti alla polmonite interstiziale, ma non meno importante è prestare assistenza medica mirata a coloro che sono in una fase non ancora grave della malattia. 

Esattamente. Direi anzi – non sono solo io a dirlo,  c’è il conforto dei protocolli cinesi, giapponesi eccetera eccetera – che questa è la fase cruciale in cui si può vincere l’infezione e ridurre in modo drastico il peggioramento della sintomatologia  e quindi il ricorso alle cure delle preziose  terapie intensive.

Mi vengono in mente due esempi che possono aiutare a chiarire. Un primo personaggio famoso  ha dichiarato pubblicamente la sua positività al coronavirus, spiegando che i medici del servizio sanitario pubblico gli hanno raccomandato di rimanere a casa assumendo un unico farmaco, conosciutissimo, per abbassare le febbre. Un secondo personaggio famoso ha fatto un analogo “coming out”, rivelando poi di star facendo una cura a base di “farmaci antivirali” all’uopo prescrittigli. Entrambi, fortunatamente, stanno bene , ora. 

Ovviamente un profano non nota la differenza con lo stesso risultato, ma gli addetti ai lavori  evidenziano nel primo, o meglio nei suoi sanitari, una condotta rischiosa; mentre in quelli del secondo una  condotta prudente e previdente . Poi, certo, molte, infezioni da coronavirus guariscono senza grossi problemi, ma ciò non è dato di saperlo in anticipo. Preciso ancora che non è una mia personale idea, ma sono confortato da moltissimi protocolli, in primis quello cinese, che si rifanno a statistiche di centinaia di persone in rianimazione, intubata, con mortalità molto bassa. Quindi anche quelli che poi necessitano di rianimazione hanno una prognosi molto più favorevole.

Io so che molti miei conoscenti sono rimasti a casa con sintomi di influenza, anche piuttosto seri prendendo solo tachipirina. Di questi uno, non farò il nome, è rimasto così per una settimana. Poi, non guarendo, è andato  al pronto soccorso, dove una lastra ha evidenziato una polmonite, per fortuna batterica e unilaterale. Al tampone era positivo.

Questo è un caso tipico che per fortuna si è risolto in modo favorevole perché l’aggravamento era dovuto ad un’infezione polmonare batterica, e unilaterale. Ma se nel contempo avesse avuto una progressione della forma interstiziale, per lui anche il ricorso alla rianimazione avrebbe potuto dare scarsissime probabilità di sopravvivenza. Anzi, in base all’età,  avrebbero anche potuto non portarlo in rianimazione, seguendo proprio le indicazioni della SIAARTI per la gestione etica della rianimazione.

SIAARTI?

Sì. La “Società italiana anestesia analgesia rianimazione e terapia intensiva”.

Mi stai dicendo che ci sono protocolli codificati che dicono quando val la pena di “intubare”, perdona l’espressione rozza, i pazienti, e quando no?

Esattamente. Per la precisione  raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione ai trattamenti intensivi e per la loro sospensione in condizione eccezionale di squilibrio fra necessità e risorse disponibili. 

Un’informazione preziosa. Fa giustizia della polemica “salvano solo i giovani perché non ci sono abbastanza respiratori”…

Del resto le  ultime statistiche indicano che su 10 che muoiono 9 non avevano raggiunto la terapia intensiva. Più o meno il concetto è questo, ma se leggi il documento capirai bene .

Lo farò. Aggiungerò anche a questo post il documento, che mi hai gentilmente fornito. Se ho capito bene, la maggioranza dei decessi è tra coloro cui hanno detto: stai a casa e prendi la tachipirina?

Questo non te lo posso dire per conoscenza diretta, ma dalle esperienze dei colleghi in quelle zone sì.  La terapia domiciliare è molto spesso nulla non dico per incapacità o per decisione del medico, ma semplicemente per la mancata disponibilità di farmaci.

Perché mancano? 

Alcuni farmaci sono stati contingentati dalle Asl per utilizzarli in ospedale.

Tu hai recentemente pubblicato uno specchietto molto tecnico (confesso di non averci  capito molto….) in cui suggerisci tutta una serie di farmaci che farebbero bene a un malato di influenza da coronavirus non grave. Segnali anche quelli assolutamente da evitare.

Sì. È una specie di riassunto ricavato da studi vari su riviste scientifiche, e condivisioni di evidenze cliniche e protocolli segnalati dai colleghi che operano sul campo nelle zone, appunto, del Nord. È rivolto, ovviamente, agli addetti ai lavori, ma trova il suo scopo perché sono moltissime le richieste dei colleghi che chiedono protocolli da utilizzare e invece non hanno risposte chiare e precise o quantomeno semplici. Tornando al perché i farmaci scarseggiano, oltre a quelli che, come ti dicevo, sono stati requisiti, se così si può dire, dalle Asl per l’utilizzo ospedaliero, si è creata la corsa all’accaparramento. Un po’ come le mascherine.

Ho capito bene che i ricoverati, anche in terapia ordinaria o subintensiva, ricevono un trattamento nettamente migliore?

Assolutamente. A questi farmaci che io ho inserito nello schema a domicilio vengono aggiunti anche farmaci antivirali dal costo proibitivo per un privato e comunque non reperibili nelle farmacie.  E soprattutto sono costantemente monitorati nei parametri funzionali.

A Bergamo, ne hanno parlato i giornali, con l’aiuto degli alpini stanno attrezzando un ospedale da campo in un padiglione della Fiera locale. Appena se ne è parlato sono andato a guardare quanti posti di rianimazione sono previsti, rimanendo deluso perché sono pochi in rapporto agli altri. Seguendo il tuo ragionamento, mi sbagliavo.

Esattamente. La priorità va data ai posti tra virgolette ordinari per poter ricoverare il maggior numero di persone possibili; di questi poi comunque qualcuno può andare in rianimazione. Ma sicuramente in numero molto molto inferiore, e con molte più possibilità di cavarsela. Questo è quello che hanno fatto in Cina, alla fine con  i risultati che tutti abbiamo visto. Ad esempio il governatore Fontana a Milano vuol fare una rianimazione di 400 posti letto. Benissimo,  ma se non intervieni prima, ce ne vorranno 4000 di posti. 

Ti chiedo innanzitutto se posso inserire, in appendice a questo post, il tuo “decalogo farmaceutico”.

Assolutamente sì. Ti  invio l’ultima revisione specificando però che è ad uso esclusivamente medico, utile però per fare chiarezza a quei colleghi del territorio che nel mare magnum delle informazioni si trovano disorientati. E ce ne sono tanti che chiedono come comportarsi. Nel contempo il cittadino può farsi un’idea di cosa deve aspettarsi come minimo da una terapia domiciliare.   Se vogliamo la vitamina D è un presidio terapeutico sovrabbondante, ma comunque privo di qualsiasi effetto collaterale.

Andrà tutto bene?

Ne sono convinto… ma la battaglia è ancora lunga.

Rino Casazza

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LA PROPOSTA TERAPEUTICA DI MARIO MARTINETTI PER I MEDICI IMPEGNATI NELLA TERAPIA DOMICILIARE PER COVID-19

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IL DOCUMENTO CHOC

Il documento della Siaarti, dal titolo “Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili” è della Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva, SIAARTI. Pubblicato sul sito della società il 29 febbraio, è stato aggiornato il 6 marzo 2020. Costituito da 7 pagine e incentrato sull’emergenza Covid-19, rispondeva evidentemente all’esigenza allarmante avvertita dai medici del Paese, nei cui ospedali si stava generando un afflusso mai visto prima di pazienti in gravi condizioni. Queste raccomandazioni, nonostante le rassicurazioni fatte dalle istituzioni sul fatto che sarà garantita la cura a tutti, hanno fatto inizialmente discutere e non possono che riecheggiare quanto dichiarato al Corriere della Sera dall’anestesista di Bergamo Christian Salaroli e da altri addetti ai lavori, sul fatto che a Bergamo non si riuscisse a curare tutti e che fosse necessario scegliere chi salvare.

Il fatto più importante da sottolineare è che, se la prima edizione di questo studio è del 29 febbraio e l’ultima del 6 marzo, le prime misure di contenimento governative sono state prese soltanto il 9 marzo.  Ovvero quando la situazione sanitaria in Lombardia era già prossima al collasso, così come abbiamo raccontato a lungo in un numerosi altri post.  Il primo caso di coronavirus risale al 21 febbraio. Il 23 febbraio c’erano già 3 morti e 149 contagiati. 

Ecco alcuni passaggi delle raccomandazioni della SIAARTI al 6 marzo 2020:

Le previsioni sull’epidemia da Coronavirus (Covid-19) attualmente in corso in alcune regioni italiane stimano per le prossime settimane, in molti centri, un aumento dei casi di insufficienza respiratoria acuta (con necessità di ricovero in Terapia Intensiva) di tale entità da determinare un enorme squilibrio tra le necessità cliniche reali della popolazione e la disponibilità effettiva di risorse intensive. È uno scenario in cui potrebbero essere necessari criteri di accesso alle cure intensive (e di dimissione) non soltanto strettamente di appropriatezza clinica e di proporzionalità delle cure, ma ispirati anche a un criterio il più possibile condiviso di giustizia distributiva e di appropriata allocazione di risorse sanitarie limitate.

E ancora, sui criteri di scelta dei pazienti da salvare in casi estremi:

1. I criteri straordinari di ammissione e di dimissione sono flessibili e possono essere adattati localmente alla disponibilità di risorse, alla concreta possibilità di trasferire pazienti, al numero di accessi in atto o previsto. I criteri riguardano tutti i pazienti intensivi, non solo i pazienti infetti con infezione da Covid-19.

2. L’allocazione è una scelta complessa e molto delicata, anche per il fatto che un eccessivo aumento straordinario dei letti intensivi non garantirebbe cure adeguate ai singoli pazienti e distoglierebbe risorse, attenzione ed energie ai restanti pazienti ricoverati nelle Terapie Intensive. È da considerare anche l’aumento prevedibile della mortalità per condizioni cliniche non legate all’epidemia in corso, dovuta alla riduzione dell’attività chirurgica ed ambulatoriale elettiva e alla scarsità di risorse intensive.

3. Può rendersi necessario porre un limite di età all’ingresso in TI. Non si tratta di compiere scelte meramente di valore, ma di riservare risorse che potrebbero essere scarsissime a chi ha in primis più probabilità di sopravvivenza e secondariamente a chi può avere più anni di vita salvata, in un’ottica di massimizzazione dei benefici per il maggior numero di persone. In uno scenario di saturazione totale delle risorse intensive, decidere di mantenere un criterio di “first come, first served” equivarrebbe comunque a scegliere di non curare gli eventuali pazienti successivi che rimarrebbero esclusi dalla Terapia Intensiva.

4. La presenza di comorbidità e lo status funzionale devono essere attentamente valutati, in aggiunta all’età anagrafica. È ipotizzabile che un decorso relativamente breve in persone sane diventi potenzialmente più lungo e quindi più “resource consuming” sul servizio sanitario nel caso di pazienti anziani, fragili o con comorbidità severa. Possono essere particolarmente utili a questo scopo i criteri clinici specifici e generali presenti nel Documento SIAARTI multisocietario del 2013 sulle grandi insufficienze d’organo end-stage. È inoltre opportuno fare riferimento anche al documento SIAARTI relativo ai criteri di ammissione in Terapia Intensiva (Minerva Anestesiol 2003;69(3):101–118)

5. Deve essere considerata con attenzione l’eventuale presenza di volontà precedentemente espresse dai pazienti attraverso eventuali DAT (disposizioni anticipate di trattamento) e, in modo particolare, quanto definito (e insieme ai curanti) da parte delle persone che stanno già attraversando il tempo della malattia cronica attraverso una pianificazione condivisa delle cure.

Ecco i passaggi successivi:

I criteri di accesso alla Terapia Intensiva andrebbero discussi e definiti per ogni paziente in modo il più possibile anticipato, creando idealmente per tempo una lista di pazienti che saranno ritenuti meritevoli di Terapia Intensiva nel momento in cui avvenisse il deterioramento clinico, sempre che le disponibilità in quel momento lo consentano. Un’eventuale istruzione “do not intubate” dovrebbe essere presente in cartella clinica, pronta per essere utilizzata come guida se il deterioramento clinico avvenisse precipitosamente e in presenza di curanti che non hanno partecipato alla pianificazione e che non conoscono il paziente.

Tutti gli accessi a cure intensive devono comunque essere considerati e comunicati come “ICU trial” e sottoposti pertanto quotidiana rivalutazione dell’appropriatezza, degli obiettivi di cura e della proporzionalità delle cure. Nel caso si ritenga che un paziente, ricoverato magari con criteri borderline, non risponda a trattamento iniziale prolungato oppure si complichi in modo severo, una decisione di “desistenza terapeutica” e di rimodulazione delle cure da intensive a palliative – in uno scenario di afflusso eccezionalmente elevato di pazienti – non deve essere posticipata.

La decisione di limitare le cure intensive deve essere discussa e condivisa il più possibile collegialmente dell’équipe curante e – per quanto possibile – in dialogo con il paziente (e i familiari), ma deve poter essere tempestiva. È prevedibile che la necessità di compiere ripetutamente scelte di questo tipo renda in ciascuna Terapia Intensiva più solido il processo decisionale e meglio adattabile alla disponibilità di risorse